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张守福：中医药辩治肝硬化腹水体会
Sunday, June 19, 2016 9:54
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张 守 福
肝硬化腹水属中医“风痨臌膈”，病至后期则属“臌胀”范畴，历代医家视为难治之症。近10余年来，随着乙肝发病率呈上升趋势，乙肝后肝硬化病例也在逐年增多。加之，膳食欠合理，暴饮暴食，酒精肝、脂肪肝转变为肝硬化者也屡见不鲜。笔者从事临床多年，经治本病甚众，自拟“软肝缩脾汤”治疗肝硬化腹水，取得较好疗效。现将点滴心得总结如下，以与同道商榷。
1、首重辩证，善于分型
根据国家中管局颁布《中医病症诊断疗效标准》，将肝硬化分为气滞湿阻、寒湿困脾、温热蕴结、肝脾血淤、脾肾阳虚六个证型，分型准确，便于抓住重点，临床可能会出现两种或多种证型相结合。各型之间也会相互转化。辩证和分型两者没有矛盾，分型本身是辩证实质的反映。纵观整个病机不外乎是从气滞到血凝，而至水阻。初因气郁伏于里，不得流行；继而肝脾之气不调，水道逐渐不利，终至气滞血淤，壅塞气化，大腹积水，日甚一日，遂成凶险之症。
2、关键准确处理攻补之间关系
治疗肝硬化腹水，必须适时排除腹水。因为水邪停滞中焦，气化受阻，影响气血生化，加以腹水久留会增剧元气之损耗。如不先逐其水，则心肾阳气有灭绝之虞，使虚证愈虚，实证愈实，乃至不治。同时，切不可图一时之快，过伤正气，应审察患者身体之强弱，邪之轻重，病人久暂而定治疗方法。笔者在治疗本病时，始终不忽略扶正治本，针对肝硬化腹水正虚邪实的表现，常采用攻补兼施，救本治标之法，所谓虚实同调，再视病之变化而治之，屡屡凑效。徐灵胎《医学源流论》曰：“虚邪之体，攻不可过，本和平之药，而以峻药补之……实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”循此开启思路，把握病机，辩证施治，当补则补，当攻则攻。特别需要注意的是峻下药的运用，一定要做到进止有度，衰其大半而止。患者随之腹水减少或消退，精神亦会改善，食欲增加，为元气的恢复创造了有利条件。常用的逐水之品：初期实证，形体壮实，腹水大量者用腹水丸（制甘遂1份，生川军、尖槟榔、牙皂、莱菔子、二丑、陈皮各3份，碾细末、水泛为丸）。日吞服9~15g，分早晚2次；若腹水不甚多，且身体较好者用生川军、商陆、制甘遂等；偏虚者可用郁李仁，一般量每剂24 g，或番泻叶代茶饮之。其次，用逐水剂时参入适量利尿药，起协同作用助其利水，以消除腹水。常用的利尿药有猪苓、泽泻、大腹皮、冬葵子、车前子、腹水草、冬瓜皮、玉米须、虫笋和半边莲等。其三，待腹水有所消退后，随即加扶正药，扶助正气，以巩固疗效。比较常用的补气养血、滋阴温阳药有：生晒参、潞党参、白术、黄芪；当归、白芍、生熟地、黄精、首乌、石斛、麦冬、枸杞子、北沙参、白茅根；以及附子、桂枝、补骨脂等。
3、治肝必须治气
肝硬化腹水常见气虚、气滞的出现。气虚应责之脾肾两脏。脾虚不能制水，则水湿逗留；肾虚则水不能化而泛滥。气滞与肝失疏泄关系最为密切，常见肝郁气滞。气虚宜补气，气滞当理气、破气。临床所见本病，每每虚实夹杂，纯虚纯实者绝少见。故在治疗时须融补气，破气于一炉，攻补兼施，相反相成。实践证明，这样做可以促进布精行水。笔者常用黄芪益气健脾，运阳利水；莪术除积聚之气；大腹皮破气导滞；广木香、香附子疏肝理气。另外，气、血、水三者之间可以相互转化，水能化气、气能化水，水能病血，血能病水。肝硬化腹水之血淤，主要是气滞的结果，所以在治气的同时，常酌加丹参、红花之类活血化淤，以提高疗效。
4、口干舌燥多由津液不能上承所致
肝硬化腹水患者，由于水湿内停，津液不能上承，故常有口干舌燥的症状。此口干舌燥是现象，不是本质，若专事滋阴生津之法，恐徒劳无益。《金匮要略》云：“腹满，口干舌燥，此肠间有水，已椒苈黄丸主之”。这一症状的叙述，颇与肝硬化腹水所出现的口干舌燥相似。前人不用滋阴生津的药物，而取防己，椒目辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈子、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去，水去则口干自解。笔者在治疗腹水过程中，常于补气与破气药物的同时，配以己椒苈黄丸加减，以求气化，津液上承，口干自失。
5、阴伤舌红，利尿药中伍阿胶
在肝硬化腹水后期，或经常服用西药利尿剂时，常会出现舌质红或红绛等伤阴现象。或采用生地、沙参、石斛、麦冬、元参之类的养阴药物。恐有碍水之弊，在这种情况下，于利尿药中以伍阿胶1味，效果基佳。在肝硬化中、晚期每以软肝缩脾与逐水的方药中伍阿胶10~15g，颇能凑效。《伤寒论》中猪苓汤，以阿胶配合利水药物治疗阴伤小便不利之症，即是1例。有时也可重用白芍120g，配甘草6g。取其酸甘化阴之意，亦能获效。张锡纯也有用白芍180g、阿胶60g治疗阴虚小便不利的经验。盖阿胶含有胶质蛋白，或许有助于血浆胶体渗透压的提高。我也曾治1例男性患者，肝硬化腹水2年，长期服用西药利尿剂，未见显效。患者形体消瘦，卧床不起，腹胀如鼓，腹皮绷紧，下肢呈凹陷性水肿，舌质红。经用“软肝缩脾汤”，即鸡骨草15g，马鞭草15g，柴胡6g，黄苓10g，蝉衣6g，白僵蚕10g，片姜黄10g，生大黄（后下）1g，白马骨20g，炙鳖甲20g，生牡蛎（先煎）20g，泽兰叶15 g，鸡内金30g，红花10g。加用阿胶12g（烊冲），黑白丑粉4.5g（吞），小茴香粉1.5g（吞）等，治疗1月，阴伤明显好转，腹围由138cm减至108cm，腹皮起皱壁，下肢无明显浮肿，全身症状亦明显改善。
6、腹水消退，调理脾胃以固本
消退水肿，仅属权宜之计。一待腹水消除，应积极调理脾胃，以固其本，临床常见有些患者误以为腹水退为病愈，中止治疗，酿成大祸亦不乏其例。笔者在治疗本病时，每至腹水消减，即在“软肝缩脾汤”中加党参、白术、山药、砂仁、焦四仙等。曾治1男性患者，58岁，农民，1989年开始患肝病，2000年10月因发热，腹泻3天而出现黄疸，腹胀如鼓，脐凸，尿少而赤，口干纳呆，面目虚浮，下肢肿胀，神疲气短，大便溏，每日4~5次，面色萎黄，巩膜皮肤黄染，脐疝，下肢凹陷性水肿，移动性浊音阳性，脉弦细数，苔薄黄腻。B超示：肝硬化脾肿大、大量腹水，门静脉高压。肝功能：SGPT86单位，总胆红质28mmol/L，结合胆红质12 mmol/L，总蛋白6g，白球比例1.6：1。辨证属肝气横逆，剋伐脾土，脾失健远，水湿停滞，郁而化热所致。治拟软肝缩脾汤加减，服药30剂，自觉恢复正常，查肝功能正常，总蛋白7.3g，白球比例0.87：1。守原方加党参20g，白术、山药、黄芪、枸杞子、当归各15g继服。后因家庭经济拮据而中断治疗。2002年8月再度出现腹水，终至发展为肝昏迷而死亡，可见腹水消退后调理脾胃以固其本至为重要。否则用心良苦而功亏一篑，诚为可惜。
7、生大黄治疗肝硬化并发上消化道出血有效
笔者在治疗肝硬化时，始终用生大黄1~2g（后下），取其“泻火凉血，降气平逆，推陈逐淤”之功效。因大黄活性成分易为高温破坏，一般采取后下或开水浸泡后凉服。并发上消化道出血的在肝硬化腹水患者亦属常见、多发。中医认为其始动因素为“火”。唐荣川在《血证论》中曰：“血证气盛火旺者十属八九。”火盛则迫血妄行，妄行则血离经，离经之血则是淤血。因此可辨证为“火热内盛，淤血内阻”之证。鉴此，立“凉血泻火祛淤”为法，用生大黄以抑阳而使气血平和，血不外溢。应用生大黄治疗时，应视出血轻重程度，一般剂量应控制在10~15g，最大用量不超过20g。在治疗中所见副作用较少，少数有轻、中度腹痛，患者可耐受；腹泻呈水样，一般每天在3次左右。对频繁腹泻者，应注意补充液体及电解质，特别是钾盐的补充。治疗过程中应严密观察病情的变化，特别是呕血，便血及大便隐血试验等。
（刊载《皖西医学》2005年第9卷第3期，作者系霍山县中医院主任医师张守福）
2016-06-19 09:52:04
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